Julio Marques
Advogado com atuação em Direito da Saúde
Atuação dedicada em direito da saúde suplementar e na relação entre beneficiários, operadoras e prestadores há 16 anos.
- Especializando em Direito da Medicina pela Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (Portugal).
- Presidente da Comissão de Bioética, Direito Médico e Saúde da OAB subsecção Osasco/SP.
- Coordenador do Congresso Brasileiro Médico e Jurídico da Saúde - COMEDJUS nos anos de 2017, 2018, 2019, 2021, 2022, 2023 e 2024.
- Membro Associado do Instituto de Direito Sanitário - IDISA.
- Autor de conteúdos e pareceres técnicos em Direito da Saúde e regulação da ANS.
O plano limitou as sessões ou negou as terapias prescritas pelo médico?
Essa negativa pode ser questionada.
Tratamentos contínuos com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e outras terapias indicadas no laudo médico podem exigir cobertura adequada para garantir a continuidade do cuidado.
- Cobertura das sessões prescritas conforme indicação médica e regras aplicáveis
- Possibilidade de reembolso quando não houver profissional habilitado disponível na rede credenciada
- Análise da cobertura de acompanhante ou mediador previsto no laudo
- Avaliação da cobertura de medicamentos e fórmulas integrantes do tratamento
- Possibilidade de pedido de liminar para evitar a interrupção do tratamento durante o processo
A continuidade do tratamento pode fazer diferença. Entenda quais medidas podem ser tomadas no seu caso.
O plano negou o medicamento indicado pelo médico?
Essa negativa pode ser questionada.
Em tratamentos oncológicos, doenças raras e situações em que há prescrição de medicamento para uso diferente do previsto em bula, a cobertura deve ser analisada considerando a indicação médica, a necessidade clínica e as regras aplicáveis ao caso.
- Análise da negativa de medicamentos oncológicos prescritos pelo médico
- Avaliação de cobertura para medicamentos off label quando houver justificativa clínica
- Análise de medicamentos órfãos indicados para doenças raras
- Possibilidade de reembolso de valores pagos em determinadas situações
- Possibilidade de pedido de liminar quando houver urgência no início ou continuidade do tratamento
Quando o tratamento não pode esperar, entender rapidamente as alternativas jurídicas pode fazer diferença.
O plano de saúde negou a cobertura do seu tratamento?
Muitas negativas de cobertura não se sustentam diante da Lei dos Planos de Saúde, das normas da ANS e da jurisprudência dos tribunais. Envie sua negativa e receba uma análise jurídica do seu caso.
Qual é a sua situação?
Medicamento de Alto Custo
O plano de saúde recusou remédio prescrito pelo seu médico como quimioterápicos, imunobiológicos, ou de uso contínuo alegando custo, uso fora da bula ou ausência do rol da ANS.
Terapias para TEA
O plano limitou o número de sessões ou recusou terapias prescritas para o espectro autista como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia ou método específico como hidroterapia, equoterapia, ABA, etc…
Home Care
O plano negou atendimento ou internação domiciliar, mesmo havendo indicação médica de que o tratamento em casa, realizado por profissionais especializados, como enfermeiros, fisioterapeutas e outros, pode substituir a internação hospitalar. Nesses casos, a negativa também pode ser considerada abusiva.
Cirurgia ou Procedimento
O plano negou ou está demorando para autorizar internação, cirurgia, exame ou material necessário ao procedimento e tratamento, como próteses e órteses indicados pelo médico.
Reajuste Abusivo
Aumentos excessivos por faixa etária, sinistralidade ou em planos coletivos podem ser questionados judicialmente. Há jurisprudência reconhecendo, em alguns casos, a abusividade desses reajustes, com possível redução das mensalidades e restituição de valores pagos indevidamente.
Você sabia?
Os planos de saúde são obrigados a fornecer a negativa por escrito, com justificativa expressa. O prazo da resposta é de até 24h quando solicitada (RN 395/2016). Mas é importante saber que os casos de urgência e emergência a resposta deve ser imediata.
Negativas que costumam
ser questionáveis
Cada caso exige análise individual, mas estas são situações em que a recusa do plano frequentemente contraria a legislação e o entendimento dos tribunais.
01
Tratamento
“fora do rol da ANS"
02
Terapias para TEA e Neurodesenvolvimento (crianças e adultos)
03
Medicamentos de alto custo, “off label” (fora da indicação da bula) ou órfão (medicamento único)
04
Home Care e
Internação Domiciliar
05
Alegação de
doença preexistente
06
Urgência,
emergência e carência
Como funciona a análise do seu caso
Um processo simples, humanizado, personalizado e pensado para quem está lidando com uma situação de saúde e precisa de acolhimento, orientação especializada e rápida.
Separe a negativa por escrito do plano, relatório médico, prescrição, carteirinha do convênio e, se possível, o contrato do plano de saúde.
Conte de forma breve qual tratamento ou procedimento foi negado, quando isso aconteceu e qual foi a justificativa apresentada pelo plano.
O Dr. Julio Marques irá agendar uma reunião, conforme a urgência de cada caso, e você receberá um parecer claro sobre as alternativas possíveis com transparência sobre prazos e etapas
Perguntas comuns sobre
Negativa de Cobertura
Respostas gerais e informativas. A orientação sobre o seu caso concreto depende da exposição do caso e análise dos documentos.
A prescrição é a ordem do médico (o quê: medicamento, dose, sessões); o relatório é a justificativa (o porquê: quadro clínico, necessidade, riscos da não realização). Os dois se complementam e podem constar do mesmo documento.
Um relatório bem fundamentado costuma conter: identificação do paciente e diagnóstico (com CID, se o paciente autorizar); histórico clínico resumido e tratamentos já tentados, com os resultados; a indicação do tratamento solicitado e a justificativa técnica; os riscos da não realização ou do atraso; o caráter de urgência, quando houver; e data, assinatura, carimbo e CRM do médico. Quanto mais fundamentado o relatório, mais frágil fica a negativa da operadora.
A operadora pode recusar cobertura em algumas hipóteses contratuais e regulatórias, mas a recusa precisa ser justificada e compatível com a lei e as normas da ANS. Quem define o tratamento é o médico assistente, não o plano de saúde. Esse é o entendimento consolidado nos tribunais! Quando há prescrição médica fundamentada, muitas negativas se mostram frágeis e podem ser revertidas administrativa ou judicialmente.
A reclamação na ANS ou a ação judicial é dirigida contra a operadora do plano, não contra o seu empregador. Questionar uma negativa é exercício regular de um direito. Vale saber também que, em caso de demissão sem justa causa, quem contribuía para o plano empresarial tem direito de mantê-lo por um período, nas condições da Lei 9.656/98, assumindo o pagamento integral. Cada situação tem particularidades que merecem análise individual.
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa e a indicação da cláusula ou norma que a fundamenta. A operadora tem prazo de 24 horas para fornecê-la quando solicitada. Guarde também protocolos de atendimento, e-mails e mensagens.
Depende do caso. Em situações de urgência comprovada é possível pedir tutela de urgência (liminar), que costuma ser apreciada pelo juiz em prazo curto. O processo em si segue depois, mas a decisão liminar pode garantir o tratamento desde o início. Não é possível garantir resultado ou prazo, cada caso deve ser avaliado individualmente.
As condições dos honorários são apresentadas de forma transparente antes de qualquer contratação, após a análise inicial dos documentos, conforme as normas da OAB.
Atendimento em todo o Brasil!
A prescrição é a ordem do médico (o quê: medicamento, dose, sessões); o relatório é a justificativa (o porquê: quadro clínico, necessidade, riscos da não realização). Os dois se complementam e podem constar do mesmo documento.
Um relatório bem fundamentado costuma conter: identificação do paciente e diagnóstico (com CID, se o paciente autorizar); histórico clínico resumido e tratamentos já tentados, com os resultados; a indicação do tratamento solicitado e a justificativa técnica; os riscos da não realização ou do atraso; o caráter de urgência, quando houver; e data, assinatura, carimbo e CRM do médico. Quanto mais fundamentado o relatório, mais frágil fica a negativa da operadora.
A operadora pode recusar cobertura em algumas hipóteses contratuais e regulatórias, mas a recusa precisa ser justificada e compatível com a lei e as normas da ANS. Quem define o tratamento é o médico assistente, não o plano de saúde. Esse é o entendimento consolidado nos tribunais! Quando há prescrição médica fundamentada, muitas negativas se mostram frágeis e podem ser revertidas administrativa ou judicialmente.
A reclamação na ANS ou a ação judicial é dirigida contra a operadora do plano, não contra o seu empregador. Questionar uma negativa é exercício regular de um direito. Vale saber também que, em caso de demissão sem justa causa, quem contribuía para o plano empresarial tem direito de mantê-lo por um período, nas condições da Lei 9.656/98, assumindo o pagamento integral. Cada situação tem particularidades que merecem análise individual.
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa e a indicação da cláusula ou norma que a fundamenta. A operadora tem prazo de 24 horas para fornecê-la quando solicitada. Guarde também protocolos de atendimento, e-mails e mensagens.
Depende do caso. Em situações de urgência comprovada é possível pedir tutela de urgência (liminar), que costuma ser apreciada pelo juiz em prazo curto. O processo em si segue depois, mas a decisão liminar pode garantir o tratamento desde o início. Não é possível garantir resultado ou prazo, cada caso deve ser avaliado individualmente.
As condições dos honorários são apresentadas de forma transparente antes de qualquer contratação, após a análise inicial dos documentos, conforme as normas da OAB.
Atendimento em todo o Brasil.
Confira os prazos máximos para atendimento:
Respostas gerais e informativas. A orientação sobre o seu caso concreto depende da exposição do caso e análise dos documentos.
- Serviços
- Prazos máximos de atendimento (em dias úteis)
- Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia
- Consulta nas demais especialidades médicas
- Consulta/sessão com fonoaudiólogo
- Consulta/sessão com nutricionista
- Consulta/sessão com psicólogo
- Consulta/sessão com terapeuta ocupacional
- Consulta/sessão com fisioterapeuta
- Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz
- Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista
- Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
- Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial
- Procedimentos de alta complexidade (PAC)
- Atendimento em regime de internação eletiva
- Atendimento em regime de hospital-dia
- Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
- Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e quimioterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar
- Urgência e emergência
- 07 (sete)
- 14 (catorze)
- 10 (dez)
- 10 (dez)
- 10 (dez)
- 10 (dez)
- 10 (dez)
- 10 (dez)
- 07 (sete)
- 03 (três)
- 10 (dez)
- 21 (vinte e um)
- 21 (vinte e um)
- 10 (dez)
-
10 (dez), cujo fornecimento poderá ser
realizado de maneira fracionada por ciclo -
10 (dez), cujo fornecimento
poderá ser realizado de maneira
fracionada por ciclo - Imediato
Observações
- Para ser atendido dentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
- Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
- O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.
Prazos Máximos de Atendimento – ANS
Conte seu caso. Vamos analisar os próximos passos.
Não aceite a negativa como resposta final
Envie sua mensagem para uma análise do Dr. Julio Marques.
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